高額療養費制度って?限度額って?わかりやすく解説

#社会保障
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入院や手術の経験がないといざそのような状況になってしまった時に
医療費が高額になってしまって支払いがきつかったらどうしよう…
と経験がないと不安になるかと思います。

でも大丈夫です!
日本にはそんな時にも役立つ高額療養費制度というものがあります。

高額療養費制度という名前を聞いて
なんとなく名前は聞いたことがある!と思われた方や
たしか治療費が9万円ぐらいになるやつでしょ?と想像された方もいるかと思います。

そうです。高額療養費制度は1ヵ月の医療費が上限を超えた場合、
自己負担限度額を超えた分を後から払い戻してくれるとってもありがたい制度なんです

高額療養費制度の知識があればいざ入院して手術するとなってしまった時に
少しでも金銭面での不安を軽減できるようにしていきたいとおもいます。

なので今回は
・高額療養費制度とはどんな制度なのか?
について解説していきたいと思います。

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高額療養費制度とは?

そもそも高額療養費制度がどんな制度かといいますと、
医療機関や薬局でかかった治療費の自己負担額が、1ヶ月で一定額を超えた場合に、その超えた金額が後から支給される制度です。

医療費の自己負担額はひと月あたり上限があります

同じ月にかかった医療費が一定の自己負担額を超える場合に、超過分の金額が支給(後から戻ってくる)される制度となっています。

対象となる方の年齢や所得に応じて支払う医療費の上限が定められています。

1ヶ月の単位は月の初めから終わりまでの事です
月をまたぐ場合はその月ごとの上限額となるので注意が必要です!

自己限度額はいくら?

自己負担限度額は年齢および被保険者の所得区分によって分類されます
なので自分がどこの区分に該当するかの確認が重要となってきます。

70歳未満の方の自己限度額

被保険者の所得(年収)区分自己負担限度額多数該当
年収約1,160万円~
標準報酬月額:月額83万以上
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%140,100円
年収約770~約1,160万円
標準報酬月額:月額53~79万円
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%93,000円
年収約370~約770万円
標準報酬月額:月額28~50万円
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%44,400円
年収約~370万円
標準報酬月額:月額26万円
57,600円44,400円
住民税非課税の方35,400円24,600円

70歳以上の方の場合は計算方法が異なります。
70歳以上の方の限度額については別途まとめさせていただきます。

実際にどれぐらいの負担になるのか

では実際に入院した場合にどれぐらいの費用が掛かるのかを具体例を用いながら確認していきたいと思います。

例:30歳男性、年収500万円の方が入院し1ヶ月に100万円の医療費がかかった場合

窓口での負担は健康保険があるので3割負担となり
1,000,000円×30%
=300,000円

この男性の場合の自己負担額の上限がいくらかというと
80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%
=87,430円
となります。

300,000円-87,430円
=212,570円

つまり一旦は30万円の自己負担があったとしても
後から差額の金額は戻ってきます。

なので今回の男性の場合、実際の自己負担額は約9万円となります。

わかりやすくイラストにするとこのような感じです

例:70歳未満で標準報酬月額28万~50万円の方で、1ヵ月に100万円の医療費がかかった場合

(出典:ソニー損保ホームページより)

多数該当について

いくら上限額が決まってても治療が長期になり何か月も支払わないといけないとなると毎月の支払いが負担となってきます。

治療が長期間続いた場合でも負担を少しでも軽減するために、
高額療養費制度では多数該当というものが設けられています。

多数該当の条件

高額療養費制度の対象となった月が過去12ヶ月以内に3回以上あった場合、
4回目からは負担が少なくなるようにさらに限度額が引き下げられます。

なので連続での場合は過去3か月で上限額までの支払いと続けている場合、4か月目から多数該当の金額での支払いに変わります。

対象の期間は過去1年間ですので、連続ではなく期間が空いていても上限額までの支払いを行っていれば月数にカウントされます。

世帯合算について

1回分の窓口負担では上限額を超えない場合でも、複数の受診や同一世帯の方の受診については窓口でそれぞれが支払った自己負担額を1か月単位で合算することができます。

1回の窓口負担で限度額を超えなくても合算して限度額を超える場合には、高額療養費制度の支払い対象となります。

2つ以上の医療機関で

同じ人が2つ以上の医療機関で、同じ月にそれぞれ21,000円以上の一部負担金を支払った時には、合算して限度額を超えた部分が申請により返金されます。

同じ医療機関の入院と外来で

同じ人が同じ医療機関で、同じ月に、入院と外来でそれぞれ21,000円以上の一部負担金を支払った時には合算して限度額を超えた部分が申請により返金されます。

同じ世帯で

同じ世帯で、同じ月に2人以上がそれぞれ21,000円以上の一部負担金を支払った時には合算して限度額を超えた部分が申請により返金されます。

具体例

【例】年収370万円以下の方の場合
自己負担限度額:57,600円

・本人
医療機関A:50,000円
医療機関B:30,000円

・子供(被扶養者)
医療機関C:30,000円
医療機関D:10,000円

今回の場合、医療機関A.B.Cでの治療費が21,000円を超えているので合算の対象。

A+B+C=110,000円
合計が110,000円で限度額を超えているので高額療養費の対象となります。

110,000-57,600=52,400円が支給されます。

70歳以上の被保険者または70歳以上の被扶養者に関しては、
それぞれで21,000円以上/月という金額の制約はありません

高額療養費制度の申請について

高額療養費制度は医療費が自己負担限度額を超えれば、自動的にお金が払い戻しされると言う仕組みではありません。

お金を払い戻ししてもらうためには申請が必要です

申請方法は大きく分けて2つです。
それぞれについて解説していきたいと思います。

治療後の申請方法

高額療養費制度の対象となる場合は、診療月からおよそ3ヶ月後に、ご自宅へ申請または通知書が郵送されてきます。 

送付されてきたら内容を確認した上で、速やかに書類に記入し、健康保険の加入者であれば健康保険組合へ、国民健康保険の加入者であれば、市区町村の窓口へ提出しましょう。

申請方法は健康保険組合や市区町村によって異なる場合があります。
具体的な申請方法は、現在加入している公的医療保険の保険者(保険の運営団体)に確認してみましょう。

治療前の申請方法

高額療養費制度による医療費の払い戻しを受けるまでには、約3ヶ月の期間を要します。

既に高額な医療費を支払っている場合払い戻しを待っている間、家計が圧迫されてしまいます。

そこで事前に限度額適用認定証を取得しておくことをお勧めします。
この認定証があると月をまたがなかった場合には医療機関での支払いを1ヵ月分の自己負担限度額までに抑えられます。

この限度額適用認定証を取得したい場合は、健康保険の加入者であれば健康保険組合へ、国民健康保険の加入者であれば、市区町村の窓口へ申請します。取得後は医療機関の窓口に提出します。

この認定証を申請する前に入院した場合でも、当月中に、認定証を取得していれば、医療機関の窓口に提出することで、その月の医療費の自己負担限度額までに抑えられます。

私が入院した際は限度額適用認定証の書類を入院してから
病院の方から渡して頂くことができました。
医療機関によってはこのようなサポートがある場合がございます。

高額療養費制度の注意点

入院や手術となった時には被保険者に手厚い高額療養費制度ですがいくつか注意点があります。

この注意点を見逃すと、お金が戻って来なくなったり、受けた医療サービスが高額療養費の保障の対象外であったことに気付かないおそれがあります。

対象外のものがある

高額療養費制度の対象となるのはあくまでも治療費です

入院や手術をした際にも対象にならない費用を一覧でまとめてみました。

【対象にならない医療費の例】
・食費
・交通費
・冷蔵庫やテレビのお金(テレビカード)
・個室代(差額ベット代)
・先進医療にかかる費用
・自由診療
上記のお金は高額療養費とは別にかかってくる費用となるので注意が必要です。

申請期限

治療後に払い戻しを受ける際は申請が必要となりますがその際の申請には期限がありますので注意が必要です。

期限:診療付きの翌月1日から2年

まとめ

高額療養費制度は入院や手術により治療費が高額になってしまった場合でも支払限度額があるため自己負担額を抑えることができ有り難い制度だと実感することでしょう。

活用するには被保険者の申請が必要であることや、高額療養費制度では保障外の医療サービスもあります。

また大きな病気やケガにより備えるなら、民間の医療保険の加入を検討するのも1つの方法です。

まずは健康な時に制度の内容をしっかりと理解しておくことでいざという時でも
金銭面での不安を軽減することができるかもしれません。

この記事を読んで
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今回も最後まで読んで頂きありがとうございました。

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